Por Shana McClain

Probablemente, la mayoría de las personas nunca piensan en las renovaciones de Medicaid hasta que reciben una carta que les recuerda esta engorrosa tarea. Sin embargo, ahora la ley H.R. 1 cambia la frecuencia con la que se envía esa carta, lo que se solicita en ella y la facilidad con la que se puede mantener la cobertura a la que ya se tiene derecho. Para muchos adultos, las renovaciones se realizarán ahora dos veces al año; se exigirá la presentación de informes laborales (lo que supone más papeleo); y se endurecerán las normas federales de auditoría que miden los “errores”. Son muchos cambios tanto para las familias ocupadas como para los trabajadores del condado.

Así es como se ve en la práctica:

Renovaciones semestrales (quiénes se ven afectados y por qué es complicado)

A partir del 31 de diciembre de 2026, la ley H.R. 1 exigirá a algunos adultos del grupo de ampliación (MAGI) que renueven cada seis meses en lugar de anualmente. La elegibilidad para Medicaid se determina por persona, no por hogar. Así, en una familia, la madre podría renovar en enero y julio, su pareja en abril y octubre, y su hijo en Medicaid solo una vez al año, en febrero. El correo, los mensajes de texto y los portales ahora funcionan con calendarios diferentes para cada persona. Eso significa más posibilidades de perder una notificación, enviar un formulario tarde o que una persona pierda la cobertura mientras que otras la mantienen. Esto resulta confuso para las familias y duplica los puntos de contacto para los trabajadores del condado, que deben abrir, verificar y cerrar el doble de acciones de renovación para esos adultos. El Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ha hecho hincapié en que se deben utilizar verificaciones ex parte (automáticas) siempre que sea posible, pero los ciclos de seis meses siguen generando más tráfico, lo que aumenta la rotación incluso cuando las personas siguen siendo elegibles. En Colorado, el estado prevé que unos 375,000 habitantes se acogerán al ciclo de renovación de seis meses a partir de enero de 2027.

Las renovaciones ex parte siguen siendo prioritarias, pero necesitan una puesta a punto

Los estados utilizan renovaciones ex parte para verificar datos confiables (como SNAP, salarios y registros fiscales) y mantener automáticamente la cobertura de las personas elegibles sin necesidad de formularios adicionales. Ex parte es una forma probada de reducir la burocracia, disminuir la rotación y reducir los retrasos en los centros de atención telefónica. Sin embargo, una vez que la elegibilidad dependa de los informes de trabajo a partir de enero de 2027, la automatización dejará de funcionar. Los horarios semanales, los cambios de turno y las horas de cuidado no figuran en bases de datos claras y estatales. Los estados no pueden verificar pasivamente cada hora trabajada, por lo que, en lugar de renovaciones automáticas sin problemas, las familias reciben más solicitudes de recibos de sueldo y cargas en el portal; los trabajadores sociales reciben más llamadas y seguimientos; y las personas que ya están trabajando pueden seguir perdiendo la cobertura por no presentar la documentación necesaria. Esa rotación es costosa para las familias y supone una carga para el personal de primera línea, que debe procesar todo el papeleo adicional.

Una vez que la implementación comience en serio, los estados tendrán que decidir cómo utilizar o modificar los procesos existentes, como las renovaciones ex parte. Según las normas federales, Los estados deben intentar primero ex parte. a nivel individual antes de solicitarle algo a una persona; esa expectativa básica sigue aplicándose en virtud de la ley H.R. 1. Lo que cambia es la lógica que aplican los estados y los datos que verifican. Por lo tanto, dos consideraciones clave para prepararse para la implementación serían, en primer lugar, actualizar la lógica de renovación ex parte añadiendo modificaciones, como verificaciones de cumplimiento y exención, y, en segundo lugar, ampliar las fuentes de datos El sistema puede intervenir, aunque con cautela (y esa cautela no puede ser exagerada).

Ya sea preparándose para la implementación con opciones como las mencionadas anteriormente o con cualquier otra solución, todos los estados, especialmente aquellos como Colorado que no tenían requisitos laborales antes de la H.R. 1, deben estar preparados para diseñar medidas de protección que mantengan viables las renovaciones ex parte. Hay dos opciones prácticas que podrían reducir la fricción de inmediato: aceptar la autodeclaración para las exenciones cuando sea posible (la verificación puede realizarse más tarde si es necesario), y mantener pruebas amplias (como recibos de pago o cartas del empleador o la escuela) con plazos de gracia razonables, especialmente al inicio de la implementación. Un proceso de renovación ex parte bien diseñado y mantenido beneficia a todos. Cada caso que se puede resolver de forma ex parte es uno que las oficinas del condado no tienen que abrir, dejar pendiente, denegar por falta de presentación de pruebas o restablecer más adelante. Como resultado, el estado tendría menos rotación y vería reducida la exposición a errores.

Cambios en la medición de la tasa de error en los pagos (PERM)

PERMEl programa de CMS que estima las tasas de error por pagos indebidos (no por fraude) se ha endurecido con la ley H.R. 1, que modifica la forma en que los hallazgos pueden dar lugar a sanciones federales por errores de elegibilidad y amplía el alcance de las auditorías que se pueden contabilizar. Las tasas de error de elegibilidad PERM superiores a 3% conllevan una reducción de los fondos federales. Antes de la H.R. 1, el secretario del HHS tenía la facultad discrecional de eximir de esa reducción basándose en el esfuerzo de buena fe del estado y, por lo tanto, nunca se había aplicado en la práctica. Ahora, a partir del año fiscal 2030, la ley H.R. 1 restringe los casos en los que el secretario puede eximir de las sanciones, amplía las auditorías que pueden utilizarse para calcular la tasa de error de un estado y especifica que cualquier caso que carezca de la documentación requerida se contabilizará automáticamente como un error de elegibilidad.

Para contextualizar, PERM evalúa el cumplimiento de los trámites y procesos y se centra principalmente en si el estado ha seguido sus propias reglas y ha documentado sus decisiones. Los pagos indebidos suelen deberse a la falta de documentación o a discrepancias en la misma, más que a fraudes. Cuando los estados reaccionan añadiendo más pasos de verificación “por seguridad”, paradójicamente aumentan la exposición a PERM, ya que los procesos complejos y de alto tráfico son los que provocan fallos en la documentación y errores. La política más inteligente consiste en mantener unas normas sencillas, automatizar las comprobaciones de datos siempre que sea posible y diseñar formularios que las personas puedan rellenar fácilmente, por ejemplo, en sus teléfonos móviles.

Conclusión

En pocas palabras, la ley H.R. 1 no solo añadió normas sin importancia, sino más plazos que las familias deben cumplir y más lugares donde el papeleo puede salir mal. Sin embargo, estos cambios que se avecinan a nivel federal no deben ser una excusa para que los estados sigan aplicando malas políticas. Deben ser una oportunidad para frenar y tomar decisiones sobre estrategias de implementación basadas en pruebas, sostenibilidad y el objetivo de evitar otra relajación manteniendo a las personas aseguradas. Y la forma de mantener cubiertas a las personas elegibles es sencilla, nada sofisticada: maximizar y rediseñar ex parte, incorporar la autodeclaración en ese flujo, mantener pruebas amplias con períodos de gracia cortos y utilizar PERM como motivo para simplificar, no para acumular pasos que nos hagan tropezar. Aunque hay muchas otras consideraciones más allá del proceso de renovación, estas siguen siendo opciones viables al considerar cómo reducir la rotación, aliviar la carga de los trabajadores del condado y mantener la atención al alcance de las familias de Colorado en los próximos años.